Für wen dürfen wir uns Zeit nehmen?

Für wen möchten Sie einen Termin vereinbaren?*

Säugling (0–12 Monate)
Kind/Jugendlicher (1–17 Jahre)
Erwachsener
Schwangere

Säugling (0–12 Monate)

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Geburtsdatum des Kindes*

Ihr Arzt bzw. Kinderarzt*

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Krankenkasse Ihres Kindes*

Bei Privat, bitte auch angeben ob mit / oder ohne Beihilfe

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

Bitte nenne uns auch den Namen der Praxis oder der Person die uns weiterempfohlen hat.

Name und Kontaktdaten der Eltern*

Geburtsdetails*

spontane Geburt
Kaiserschnitt

Stillprobleme oder Trinkprobleme?*

Ja
Nein

Falls ja, kurze Beschreibung*

Gründe für die osteopathische Behandlung Ihres Kindes?*

An welchen Tagen können Sie?*

Montag 07:30 - 14:40
Dienstag 10:50 - 18:00
Mittwoch 07:30 - 14:40
Donnerstag 10:50 - 18:00
Freitag 07:30 - 14:40

Einwilligung*

Ich stimme den AGB und den Datenschutzbedingungen zu.

Kind/Jugendlicher (1–17 Jahre)

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

Bitte nenne uns auch den Namen der Praxis oder der Person die uns weiterempfohlen hat.

Name und Kontaktdaten der Eltern*

Aktuelles Anliegen / Beschwerden?*

Bisherige Diagnosen oder Besonderheiten?*

z. B. Entwicklungsverzögerung, chronische Erkrankung...

Wurde bereits eine ärztliche Abklärung gemacht?*

wenn ja welche?

An welchen Tagen können Sie?*

Montag 07:30 - 14:40
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Erwachsener

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Ihr Hausarzt oder überweisender Arzt*

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Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?*

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Aktuelles Anliegen / Beschwerden?*

Bestehen chronische Erkrankungen oder relevante Vorerkrankungen?*

Wurde bereits eine ärztliche Diagnose gestellt?*

falls ja, welche?

An welchen Tagen können Sie?*

Montag 07:30 - 14:40
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Freitag 07:30 - 14:40

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Ihr Geburtsdatum*

Krankenkasse*

Bei Privat, bitte auch angeben ob mit / oder ohne Beihilfe

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Ihr Hausarzt oder überweisender Arzt sowie betreuende Hebamme*

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Schwangerschaftswoche (SSW)*

geplanter Entbindungstermin (ET)*

Gibt es besondere Risiken oder Komplikationen?

bei ja, bitte kurz erläutern

Aktuelles Anliegen / Beschwerden?

z. B. Rückenbeschwerden, Beckenprobleme, Geburtsvorbereitung

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Freitag 07:30 - 14:40

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Neupatient – Anfrageformular

Hallo und Willkommen bei der online Terminbuchung für Neupatienten.

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