Schweigepflichtentbindung

Schweigepflichtentbindung: Mit diesem Formular können Sie uns freiwillig die Erlaubnis erteilen, Informationen mit anderen behandelnden Personen oder Einrichtungen auszutauschen.

Angaben zur Patientin / zum Patienten

Vor- und Nachname des Patienten *Bei Kindern bitte auch Name eines Elternteils angeben

Geburtsdatum des Patienten *

Ich entbinde folgende Person / Einrichtung von der Schweigepflicht: Praxis Schmidt Osteopathie GbR - Grabenstr. 14 - 71522 Backnang Telefonnummer oder E-Mail (optional) 07191 1870799 - kontakt@therapieschmidt.de

Mit wem dürfen wir uns austauschen? (Name, Ort, Beruf) *

Zweck des Austauschs. (organisatorische Abstimmung, interdisziplinärer Austausch, Therapieverlauf)

Checkbox *Ich bin damit einverstanden, dass Schmidt Osteopathie im oben genannten Rahmen Informationen mit der genannten Person oder Einrichtung austauschen darf.Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme der Verarbeitung meiner Daten zu. https://therapieschmidt.de/datenschutzerklaerung/

Mit dem Absenden bestätige ich die freiwillige Zustimmung zur oben genannten Schweigepflichtentbindung.

Vor- und Nachname *

Datum *

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